Биологическое пространство (ширина) с точки зрения имплантологии и эстетики

Снижение уровня послеоперационной резорбции кортикального слоя вокруг имплантатов в переднем отделе является важнейшим фактором стабилизации десневых сосочков для достижения гармоничного с соседними зубами пришеечного десневого контура. В течение первого года после установки винтового имплантата типа Branemark всегда наблюдалась и считалась нормальной стабилизация кортикальной пластинки альвеолярного отростка на уровне первого витка резьбы. Были выдвинуты различные, порой недостаточно обоснованные биомеханические теории, однако благодаря углубленному изучению биологии тканей стало возможным лучше понять этот феномен. Чаще всего резорбция вокруг шейки имплантата происходит, когда последний обнажается, в случае же более глубокого погружения имплантата, кортикальная костная ткань стабилизируется на уровне его шейки. На втором хирургическом этапе и в процессе функциональной нагрузки стабилизация кости в пришеечной области, по-видимому, зависит от нескольких факторов: адекватного биологического пространст ва, локализации зоны воспаления соединительной ткани (ВСТ- ICT (infl ammatory connective tissue)) и состояния поверхности имплантата.

В 1997 году исследование Abrahamsson с соавт. показало, что при большом количестве закручиваний и выкручиваний винта формирователя десны происходит миграция эпителиального прикрепления вокруг шейки имплантата. Эта эпителиальная миграция, как подчёркивают авторы, происходит на фоне апикализации уровня кости и является проявлением восстановления биологического пространства, от которого, в
свою очередь, напрямую зависит здоровое состояние тканей вокруг имплантата. Была обнаружена бактериальная инфильтрация в зоне соединения “имплантат/абатмент”. Эта инфильтрация является результатом постоянного наличия ВСТ, сопровождающего процесс апикализации первой точки контакта имплантата с костной тканью. При этом, состояние поверхности имплантата, в отличие от вышеуказанных условий, играет положительную роль в отношении феномена костной резорбции. Способность костной адгезии к титану увеличивается при воздействии давления на имплантат, в частности, при немедленной нагрузке и при использовании имплантатов с шероховатой поверхностью.

КОНЦЕПЦИЯ «PLATFORM-SWITCHING»

Смысл концепции заключается в исполь­зовании ортопедических компонентов (супраструктур) меньшего диаметра по отно­шению к диаметру платформы имплантата для уменьшения резорбции костной ткани. Идея этой концепции возникла в 1991 году и стала результатом длительных наблюде­ний и анализа ситуаций, в которых костная резорбция вокруг имплантатов большого диаметра 5.0 (3i®, Implant Innovations) не на­блюдалась или была минимальной. Уровень костной ткани оставался стабильным по всей длине имплантата, включая область шейки, независимо от продолжительности периода нагрузки. Во всех случаях были использова­ны супраструктуры диаметром 4 мм.

Стабильность наблюдаемых результатов заставила нас убедиться в том, что располо­жение зоны контакта "абатмент/имплантат" является очень важным фактором, влия­ющим на локализацию и уровень костной резорбции, и, более того, это привело к со­зданию механизмов, позволяющих иначе контролировать биологическое пространст­во в области шейки имплантата.

В действительности, биологическим пространством вокруг имплантата принято считать расстояние (от 2 до 3 мм), которое отделяет костную ткань у шейки имплан­тата от зоны соединения между импланта-том/абатментом. Это расстояние, при усло­вии одинаковых диаметров имплантата и абатмента, т.е. когда супраструктура продолжает имплантат, обусловлено наличием ВСТ.

За счет использования ортопедического компонента меньшего диаметра, чем диаметр платформы имплантата, увеличивается рас­стояние, отделяющее периферическую кость от основания абатмента. Соответственно, фокус ВСТ размещается более корональ-но, что значительно уменьшает тенденцию его апикальной миграции по направлению к первым виткам резьбы. Таким образом, альвеолярный гребень удается стабилизи­ровать на уровне шейки имплантата.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Концепция "Platform-switching" приме­нима практически во всех случаях, когда целью является достижение оптималь­ного эстетического результата. В 2000 году Small и Tarnow показали, что в 80% случаев в течение первого года нагрузки появляется 1мм вестибулярная рецессия. Такая рецессия мягких тканей происхо­дит при резорбции подлежащей кости и представляет большую опасность в эс­тетически важных зонах. Посредством концепциии "Platform-switching" дости­гается идеальная стабильность тканей, окружающих имплантат. Всё это воз­можно с использованием имплантатов 3i®. У имплантатов диаметром 4, 5 и 6 мм — одинаковый внешний шестигран­ник, или Certain® — внутренний шести­гранник. Эта особенность наиболее часто используемых диаметров имплантатов делает систему максимально гибкой и удобной при работе. На имплантат 5 мм без использования специальных допол­нительных компонентов устанавливается абатмент диаметром 4 мм (аналогичным образом можно поступить с имплантатом диаметром 6 мм, устанавливая абатмент диаметром 5 мм). Эта же концепция мо­жет применяться в случаях одноэтапного протокола установки имплантата, в еди­ничных случаях немедленной нагрузки временных конструкций, выведенных из окклюзии, и, наконец, в случаях немед­ленной окклюзионной нагрузки у пол­ностью беззубых пациентов. В течение всех этапов имплантологического лече­ния важно помнить о значении использо­вания компонентов меньшего диаметра, включая окончательную стадию.

Состояние титановой поверхнос­ти имплантата также является важным параметром при стабилизации кости на уровне шейки. Testori и соавт. в 2001 и 2002 г. в своих исследованиях показали, что при немедленной нагрузке имплан­тата с грубой поверхностью (Osseotite®, 3i-Implant Innovations), установленного с использованием трепанов, стабилизация костной ткани происходила на уровне 3-го витка резьбы или в месте перехода от поверхности с машинной обработкой к шероховатой. Согласно Davies и соавт., шероховатая поверхность способствует миграции остеогенных клеток к поверх­ности имплантата по фибриновой сети. На основании этих наблюдений имплантаты Osseotite® с гибридной поверхностью, про­изводимые с 1996 года, выпущены сейчас в модификации FS (Full Osseotite) с ше­роховатой поверхностью по всей длинеимплантата, включая шейку, для стаби­лизации кости на уровне шейки, а не на уровне первых витков резьбы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование супраструктур меньше­го диаметра по отношению к диаметру им­плантата снижает вероятность резорбции костного гребня, обычно наблюдаемой в те­чение года после начала функционирования имплантата. Результаты, полученные при применении концепции "Platform-switching", объясняются увеличением расстояния, от­деляющего костный край от места соедине­ния имплантата с абатментом, что смещает зону ВСТ более коронально и медиально. Наконец, даже если отсутствие резорбции наблюдалось у имплантатов, на поверхности которых есть участок с машинной обработ­кой, использование имплантатов с полно­стью шероховатой поверхностью должно потенциально повысить стабильность мягких тканей на уровне костного гребня.